婦人科ノート / USMLE受験記

2/1 (月) オペ日ではないけど、朝から手術。ATH+BSO with K Dr. 指導教官の言葉を思い出しながらオペ。1h41min、出血42g．時間がかかりすぎ。出血に関してはBarを越えた！
・腹膜を糸針で固定、四枚ガーゼ、固定の回腹鉤。
・子宮を把持（腹膜を引っ張らないように把持する）
・子宮円索切断、腹膜切開、直腸側腔開放、卵巣提索切断、尿管剥離、後葉切開、膀胱剥離、ダグラス窩腹膜切開（腹膜が無くなるので上の方で）
・子宮傍組織切断、仙骨子宮靭帯は曲がり万能を上から持ち水平に掛ける、子宮切除、断端閉鎖、止血確認、後腹膜閉鎖。
・セプラ貼付、腹壁を3層縫合、ステープラー、膣からの診察

2/2 (火) オペ日。
他医師がOva Ca. Mucinousにappendectomy
・ケーリーで虫垂を把持。尖刃刀で切除。はさみでもよい。イソジン消毒。
・2-0Vicrylで結さつ。ライトアングルでもういちど2-0で結さつ。
・2-0Vicryl317で、タバコ縫合で、断端を中に押し込んで縫合。

自分の脱VT、1h40min、77g
・ボスミン、クーパーで輪状切開。
・子宮頸部筋膜露出、膀胱子宮か腹膜に至る、腹膜切開、腹腔内。
・ダグラス窩開放。
・前膣壁にボスミン、膀胱剥離、前膣壁切除、膀胱縫縮。
・子宮傍結合織を切断。固有靭帯切断。結さつ糸は縫合のため残す。子宮切除。
・固有靭帯断端の下から、腹膜縫合（この際、ケリーで縫合開始部位を把持）。両側から2-0Vicryl317で。固有靭帯断端を腹膜外に固定。
・前膣壁縫合。逆T字に縫合時はまずコッヘルで位置を決めて、下が余らないようにした。
・固有靭帯の糸を針で前膣壁2ヶ所に通し、縫合後に結さつして膣壁を押し上げた。
・後膣壁にボスミン生食、直腸剥離、後膣壁切除。奥まで切除すると膣が浅くなるので、浅目に切除。
・肛門に指を入れ、revator2ヶ所に糸をかけて縫縮。後膣壁、会陰縫合。

2/3 (水)
M病院にオペ手伝い。
�@C/S 児娩出後に吹いているところは、結さつして止血。
・皮下は溶けない極細ナイロン糸で単結節縫合して、さらに真皮を連続埋没縫合して、皮膚をステリ。
�AVT 子宮側結合織の結さつ糸はコッヘルで止める。子宮切除後にライトアングルでもう一度結さつ。引っ張ると抜けるので、注意。固有靭帯は腹膜外固定。死腔ドレーンを入れる。
その後、いつものお寿司屋さんは恵方巻つくりに忙しいだろうからということで、焼き肉の店に行く。手術は検査ができる病院でするべき。どんな人でも最後まで面倒みて、責任を取るべき。
M病院にもどって、当直。
寝よう。静かな夜希望。

第2回中部若手勉強会（1/30：名大鶴舞、基礎研究棟3F 第1講義室）

愛知・岐阜・三重の10年目までの若手産婦人科医が集まって親睦を深める会です。発起人は僕の１学年下のK先生。企画力と人を集める力が凄い。さすがです。今回が2回目。昨年の1回目は名市大で行われ、講師は川鰭先生だったとのこと。今年は講師が僕の指導教官なので参加しました。講演の仕方（自分の学生時代・研修医時代・その後の写真を見せてエピソードを話す、尊敬する師匠4人を挙げて語る）や、聴衆の心のつかみ方（同じように悩んだけど俺はこうやって手術を身につけたよ）など、さすがでした。ああいう風に話せるようになりたい。

講義メモ
・手術
　・おごることなかれ（いい格好をしたいと思うことを抑える）
　・リズムが大切
・手洗いの時には
　・姿勢を正しく
　・おごることなかれ
・リン摘をするなら
　・血管くらいは縫えるように（胸外のopeを見に行くのも良い）
　・トラブルシューティングの方法を学ぶ
・手術台の位置を考える。
　・台は臍の高さで拳ひとつくらい前に患者の体が来る。
　・背筋を伸ばせ。脇をしめろ（高すぎると脇が開く）。
・術書を読む。練習する。経験を積む。
・自分の術書をつくる（広汎ノート）
・切開する線を見極める。汗をかかないように。バイポーラーは使わない。
・越えるべきBar
　・ATは1h以内、出血は100ml以下
　・広汎またはリン摘手術は4h以内、500ml以下
・実践の手術手技　大鐘稔彦　金原出版

18時〜名駅前の旬蔵で懇親会があったんだけど、17:30に既に妻から帰れメールあり。1時間半くらい参加してから先に帰らせて頂きました。
名大・名市大・三重大とも同じような境遇であることが分かった。楽しかったです。皆これからの人たちで、目の前の診療で頭がいっぱいの人たちだった。ちょっとエラそうに言うと、数年前の自分を思い出しました。みんな頑張ってね。

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1/27 (水) AM3:00-4:00 NSVD 眠い。ラップコーチャー練習＆病理それぞれ20分程度 with K Dr.
1/28 (木)　オペ日、出番なし。ラップコーチャー練習＆病理それぞれ20分程度 with K Dr.
1/29 (金)　外来。人数少なくラクラク外来。ラップコーチャー練習＆病理それぞれ20分程度 with K Dr.
1/30（土）14時〜第2回 中部若手勉強会
1/31 (日) 家族と過ごす。：1/27-1/30夜まで妻が不機嫌、1/30夜爆発、その後は上機嫌。子育てが大変。家族との時間が無い。よって僕は土日の当直は一切入れないことになった。うん。育児は大変だし、家族と過ごす時間は一番大切な時間のはずなので、納得。なんとかして必ず、土日の当直は入れても１月に１−２コマに抑えることを誓った。昼、住宅展示場にいく。土地の話を聞くため。積水ハイムの展示場。先輩医師がそこで立ててたことが判明して、驚いた。でも、僕は新規土地開発がないため、2年くらいは家は買わないことになりそう。家は良い土地があれば積水ハイムになるかも。へーベルにするかもしれないが。…

　KCOG総会が大阪梅田のヒルトンプラザウエスト・オフィスタワー8階であった。

　まず、関西労災病院の外科高塚雄一先生とリエゾン精神医学のナース早川昌子先生の「医療スタッフと患者会の有効な関わりについて」：早川Nsの話が精神科的な切り口が新鮮で興味深かった。患者会に患者教育をさせる。その際、医療者の正確な監視が必要である（そうでないと、集団心理による変な方向にすすむことがある。ex.ある患者会ブースにはなんとアガリスクが並んでいた!!）。ところで僕の指導教官はなんと講演が終わった数分後には先生と名刺交換してうちの県の勉強会の講演依頼をして了承をもらっていた。凄い。
　その後、分科会。以下memo.

　・KCOG-G0903 婦人科腫瘍術後に行うエノキサパリンナトリウムの臨床第�U相試験について　研究代表者　静岡県立静岡がんセンター　婦人科　高橋伸卓　2010.2.1-2012.1.31　100例　
　・子宮体癌術後の骨粗鬆症予防に対するラロキシフェン塩酸塩の効果の検討　婦人科癌補助療法研究会　大阪府立成人病センター　上浦祥司　
　Gynecol Oncol. 2004 Jun;93(3):642-6.Effects of raloxifene hydrochloride on endometrial cancer cells in vitro.Hibner M, Magrina JF, Lefler SR, Cornella JL, Pizarro AR, Loftus JC.に基づく反論あり。
・KCOG-G0902s 子宮頸部小細胞癌に対する治療法・予後についての後方視的研究　静岡県立静岡がんセンター　久慈志保
・iPocc/JGOG3019 Ova.Ca3-4期 wTC-IV vs wTC-IP
・卵巣癌のclear　再発がDoc/GemでCR　1例報告あり、1例竹内Dr.　3rd line でどうか。

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1/21 (木) 手術日なのに、なにもなし（他人のラパ1件のみ）。平穏。早退。
1/22 (金) 外来。超忙しい。再発の可能性のある患者が一人いて、とても心配。PETで精査予定。
1/23 (土) 13時〜KCOG　夜に論文の仕上げをした。HGESSに関する論文では、世界で一番良い論文になる予定。日本語論文なので、婦人腫瘍学会雑誌に投稿予定。
1/24 (日) 住宅展示場に行く。へーベルハウスが一番いいねということで妻と合意。しかし、欲しい場所の土地が売り出されていない…。
1/25 (月) 週の始まり。ぼちぼち。医局会。日産婦のホテルを早くとるように。来月はバイトを一気に減らした。
1/26 (火) 広汎子宮全摘術およびリンパ郭清（PAN(B1)）。指導教官とのope。超楽しい。
1/27 (水) 教授回診。午後はひまひま。VINの論文集め。ラップコーチャーでラパの糸結びの練習20分くらい。

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ちょっと読んでみようかと思う本（Amazonで遊んでいて）
・もし高校野球の女子マネージャーがドラッカーの『マネジメント』を読んだら (単行本)　岩崎 夏海 (著) ダイアモンド社
・人類は衰退しました 5 (ガガガ文庫) (文庫)　田中 ロミオ (著), 山崎 透 (イラスト)
ちょっと書いてみようかと思う文章
世界で一番楽しいティーカップの乗り方　TDLで中学生の男二人でティーカップに乗っていたのをみて。

1/17（日） ひきつづきMN産婦人科で当直。夜中の2時頃、陣発入院。眠い。他はおちついている。
1/18（月） ぼちぼち週の始まり。MTなど。午後からの検討会で、病理検討会をおこなう。病理検討会の準備は半日係で大変だけど、評判は悪くないし、継続は力なので、絶対にサボらずに頑張ろう。今回の症例はsimple vulvectomy後のVIN3、RH後のCaP(SCC)1b1、頸部生検標本の分化の悪いmalignant tumor(HGESSか？)が目玉だった。
1/19（火） 手術日。執刀したのは脱のVTのみ。鮮やかな手術。膀胱膣中隔で膀胱底まで作っちゃったりして。直腸は横の方まで気をつける。
1/20（水） 午前中は教授回診。午後よりO産婦人科まで指導教官を乗せていって（夜、宴会があるらしい）、手術（といっても、僕のほかに3人も凄腕の医者がいたので、僕は見てるだけ。）。麻酔番も注意をしておかないと、うっかりと（血圧などの）サインを見落とすことあり。どんなポジションでも気を抜くな。。
車で指導教官と、少し話ができた。GOG-JAPAN（ASCOで楽しければ、当院の委員に立候補してみよう。）、TC vs TCIP（途中からでも可？）。
あせらず頑張ろう。まずは目の前のHGESSの論文だ。
静かな夜希望。とおもいながら、当直室のモニターにはUC頻発のCTGがでてるけど。…
（追記）11時頃pPROM疑い入院、AM2時頃NSVD 眠い。

1/12（火） オペ日だけど執刀なし。指導教官のオペを見に行く。Phannennstielで筋膜下を切るときには、腹膜を手前に引っ張る。cystectomy後の残存卵巣の縫合は１Vicrylでinterlockingでも良い。myomectomyで内膜に穴があいたときは2-0Vicrylで単結節してちゃんと閉じる。FD-1は1カ月くらい入れておく。18：00〜大学院講義。今回もらったハンコで全て単位が揃った。
1/13（水） ひまひま。学生講義。HPVの話題は皆興味を持ってくれる。
1/14（木） 膣断端吊上げ術。膀胱下で腹腔内と膣側腹膜が交通。ナイロン糸で腹膜フラップと膣断端をつなぐ。PsyのNsが一人いて鬱陶しい。はいはい。
1/15（金） 外来。忙しい。30分に4人の予約はムリ。新患を受けられず。すみません。疲れた。午後は病理をみる。19時帰宅。娘を風呂に入れる。夜論文読みをさせてもらう。
1/16（土） 休み。近所の神社に妻と娘と初詣。昼外食。当直の医局長からTEL.術後の患者の尿量が少ないとのこと。病院へ。いったん帰宅して、夕方からMN産婦人科で当直。尿量は電話でフォロー。

なんというか、バイオリズムのどん底にいるみたいな感じで、何をやってもうまくいかない。
こんなときは、気をつけないと、事故等をおこしやすいとおもうので。
地道に、ひとつずつ、目の前のことを、片づけていこう。

論文読みをさぼって、土曜プレミアム・特別企画　阪神・淡路大震災から15年「神戸新聞の7日間」みてしまう。
記者を中心に物語を作っている。写真を撮り記事を書くのが仕事で、被災者の役に立てないつらさから、自分のするべきことに気づくまでが描かれている。
しかし登場人物がみな美男美女なのはどうか。記者らは何を食べ、どこで寝、どこで排泄したのか。誰をどう助けられなかったのか、何をどれだけできたのか。どのような場面で誰が何でどう苦しかったのか。
社説の引用は、血の通った文章だった。
Haiti earthquakeに話を持っていくのかと思ったら、まったくno touchだった。…あれ?

いま症例報告を書いている。自らに戒めを。

1/6（水） 大学当直。年賀状書けた。AM3時頃 陣発入院のみ。眠い。
1/7（木） 子宮体がんのATH+BSO（合併症にて）。外科Dr.とのコラボもあり、楽しかった。
1/8（金） 外来、入院患者のMTあり、忙しい。夜は大学当直。AM4-5時にNSVD１件。眠い。
1/9（土） 家でダウン。娘と遊ぶ。妻も疲労してる。
1/10（日） 住宅展示場に見に行く。三井ホームと積水ハイム。どちらも良さそう。土地も検討せねば。三井の担当さんがいろいろ知ってる。土地2800万、家屋3600万程度、計6400万？　ホントの話か？　無理無理。夕方からM病院に当直に。夜からHGESS7回目だっけ？　の書き直し。PubMedでhigh-grade endometrial stromal sarcomaで108hits、undifferentiated endometrial sarcomaで56hits. 全部読もうかと思う。
1/11（月） 引き続き当直中。AM4-6時にNSVDあり、卵膜遺残、膣壁裂傷、頸リスあり、分娩後1時間近く処置。眠い。
11時頃起床。地下の食堂にいくと、昼ご飯にしますか？ということで、朝ごはんなし。1時半から回診。論文読みの続き。いまからは一旦休んで、IRB作成に切り替えようかと思う。

1/4 平穏な当直明け。入院患者もすくなくまったり。午後から検討会。夕、妻よりコールあり、すぐ帰って小児科に走った。元気。良かった。

1/5 staging lapa（困難な手術で8:30-17:00）, 前立ちは教授、14時より医局長。術後疲労で動けなくなる（僕が）。普段はこの程度のオペでもへっちゃらなのだが、なぜか座るのも困難に。
妻；育児と風邪でダウン。娘；元気

1/6 朝 教授回診に遅刻。さらに、担当患者（冬休み体制中で、他の先生３人の患者をひきうけているのだが、そのぶん）のプレゼンがまったくできず。その後はまったり。今日は大学当直。静かな夜を希望。年賀状書き、論文、IRB作成したい。

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1/5オペ後指導教官とすこし話できた。
・RHでは6つの骨盤内の筋肉が重要になる。梨状筋下孔なども。
・毎回、手術ではテーマを決める。今日は電気メスのみで行こうなど。（電気メスでは切開するラインを見極めないと出血する。バイポーラーを用いると出血がないが、見極め力が落ちる）
・病理をみる。わからないところは指導医か病理医に聞く。

メモ
・DM手術可能 空腹時血糖150mg/dl以下、尿糖10g/day以下
・無痛分娩 硬膜外麻酔L3/4で3-5cm挿入（ホントか？もっと上に入れるが…）
　初回投与 0.125％ポプスカイン 15ml　1
　鎮痛不十分の場合、1回2ml追加。インターバルは15分

1/2 M病院当直中、AM3時頃産褥1年の腹痛、陣発入院、ねむい。その後pPROMが来そうになったところで、次の先生と交代。その足で大学に戻り、緊急入院した患者の処置をおこなう。22時帰宅。娘は既に寝ている。

1/3 朝から大学当直。来週手術する患者の家族へのMTなど、細々とした処置。pPROMがここにもいるし。…
風邪をひいたっぽい。鼻の奥とのどが痛い。手元に風邪薬なし。仕方なく、ジルテックとロキソニン・ムコスタ飲む。静かな当直であることを望む。仕事、仕事…

memo 1/2〜metformin+clomid
metformin（BG系）
標的分子はAMP活性化蛋白質リン酸化酵素（AMPK）
AE；lactic acidosis（10万例に３例)

　今年は自宅で起床。今年も良い年でありますように。　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　今年の抱負は・・
　このまま歩みを進めていこう。Every Little Step
　・専門は婦人科悪性腫瘍であり、この分野で日本の最前線と地元の最前線の現場に立つこと。
　・臨床留学すること。（大学院5年目、卒後）。
　・メインではないがdutyとして、周産期医学を現場でこなす。実験を行う。
　・あとは、親分-子分論を行うこと。（家庭、医局、治療関係、スタッフ、社会）

　１．大学院　
　　１）HGESS
　　２）VIN　　　　　
　　３）DVT
　　４）Preg. HPV
　　５）Titel Arbeit
　２．留学準備　
　　１）TOEFL : 3/9 決定
　　２）ASCO in Chicago : 6/4-6/8 決定　　
　　３）USNH : 7/26-31 未定
　　４）Step1 : 11月頃 未定
　３．臨床　　　　　
　　A.患者を診ること。与えられる分のみで良い。
　　　病棟-先手必勝で。入院前に綿密なプランを立てる。
　　　外来-予習必勝で。待ち時間を無くす。　　　　　　　　　　
　　　手術-予習+その場での集中力の爆発が必要。
　　B.臨床試験センターとしての実務を行うこと。
　　　JGOG, JACCRO, KCOG, MTDP,
　４．文章　　文章は苦手だけど…　避けて通れない。
　　・正常妊娠の経過についてHP
　　・1970-80年代について調べる　　　　　　　
　実行にあたって、家族への配慮が特に必要。妊娠・歯科、子育て支援・小児科なども。

　本日18時〜明日18時まで、M病院の当直。
　さっそく19時30頃分娩1件目。元気

　当面のassignment---
　０．IRB-JACCRO-GYN1
　１．HGESS
　２．TOEFL
　３．病棟業務
　４．正常妊娠 Power Point

12/22-23 MN産婦人科で当直。落ち着いていた。
12/24 子育て。ケーキを食べた。
12/25-27 東京ディズニーランドに妻と9か月の娘と行く。ホテルの部屋自体は良い部屋だったんだけど、隣の部屋で、はしゃぐ子供の声が聞こえる。ストレスもあってとても荒れ、子供も風邪をひき、予定を1泊短縮して12/27帰宅。
12/28-29 僕の実家に、妻と子と共に帰る。両親は喜んでくれた。但し実家は寒く（特に僕の部屋）、暖房をつけると乾燥してのどがイガイガするし、風邪をひいてしまった。
ところで、両親に去年、国内旅行をプレゼントしたんだけど、今年もしようとしたら、「旅行に行くと喧嘩になるからねぇ」との言葉。夫婦で旅行に行くと喧嘩になるのは成田離婚などからもあり得るとは思うが、自分を省みても当てはまる。何故か。Behavioral Scienceによると、旅行や長期休暇はストレスなのだ。
12/30 子育て。昼に数時間、病院の先輩医師と近くの簡易ゴルフ場に行って、ハーフラウンド回った。打ちっぱなしでの練習が必要だ。
12/31 子育て。この10日間で、子供はまだ9カ月だけど、自分の意思を持った、大事な家族の一員だということが分かった。妻と２人の家族じゃなかった。３人だった。娘と一緒に遊んだりして、仲良くなった。

Magnitude　of　Stress　Associated　With　Selected　Life　Events　According　to　the　Holmes　and　Rahe　Social　Readjustment Rating Scale
100 Death of a spouse
73 Divorce
65 Marital separation
63 Death of a close family member
53 Major personal loss of health due to illness or injury
50 Marriage
47 Job loss
45 Retirement
44 Major loss of health of a close family member
39 Birth or adoption of a child
31 Assuming major debt
29 Promotion or demotion at work
29 Child leaving home
20 Changing residence
15 Vacation
12 Major holiday

12/21. Mon. 朝6時にM病院を出発、7時自宅に帰る。7時20分自宅発。病棟に到着して回診、入院患者のMT、15時から検討会（手術症例→病理→産科）、19時医局会。21時帰宅。寝る。

12/22. Tue. 今日から冬休み1日目。午前中は家で娘（9か月）の相手。その後、昨日指導教官よりもらった宿題（院内IRBの書類作成）。14時から病院に出勤して、指導教官に作成したIRBを読んでもらい、直すところを指導してもらう。その後病棟へ行って回診と処置を行う。休み中の申し送り表を作成。18時より大学院講義。K大のサテライト講義だけど、単位がもらえる。あと1回出席すると大学院の授業で取れる単位は全てが揃う。やったね。20時30分MM産婦人科に到着。明日の夕方まで当直。…

最近、回診が丁寧になってきたとおもう。

To Do List
・院内IRB作成
・HGESS論文書き直し（6回目？だっけか…）
・VIN論文
・4/18までに第20回日本産婦人科・新生児血液学会の演題提出 → 6/25-26 アクトシティ浜松で発表
・6/4-8 シカゴのASCO !!!!!!!
まずは明日中にIRB完成から。

現場に行き、相手と会うことが重要。本や紙ではだめだ。細胞について知りたければ、顕微鏡で覗いて細胞に会う必要がある。ウイルスについて語りたければ、genotｙpingする必要がある。どんな相手に対しても態度を変えず、コミュニケーションをしっかりととる。


以下、K大サテライト講義のメモ-----------

慢性骨髄性白血病 BCR-ABL(ビーシーアール・エーブル)の変異 t(9:22)(q34;Q11.2) フィラデルフィア染色体
CMLのsmearは、ぱっとみたとき色んな細胞がいる。分化能力が保たれていて増殖する。
（AMLでは分化能力の障害＋増殖制御能力が障害の２hitで、白血病裂孔ができる）
いままでは骨髄移植をしていた。家族のものが良く、他人の場合成功率が低かった。
骨髄移植しないばあいは、そのうち急性転化して、死亡していた。
いまでは、イマニチブ（グリベック）がでてきて、良好な予後。
イマニチブはBCR-ABL1に接着し、ATPがBCR-ABL1にくっつけなくする。病気がおとなしくなっていく。

医療費の話
イマニチブは１日薬価が1万2千円。ひと月40万円。
新世代のものはひと月60万円。
骨髄移植は一回1000万円。
HIV治療薬は月に20数万円かかる。一生で2億円の薬代がかかる。

HIVの話
HIV感染から抗体検出まで8wk程度のwindow periodがある。window periodの前半は感染力がないが、後半は感染性がありかつ検査に引っかからない時期がある。
赤十字ではこの感染力のあるwindow periodを短くする努力をしており、いまはNAT検査があるので、この期間は11日程度に短縮されている。
大阪には献血でHIV検査をしようとする悪人が他の地域と比較して多いとのこと。現在、キャンペーン中。

AIDS関連疾患；腫瘍は以下の４つ
カポジ肉腫（HHV8）、原発性脳リンパ腫・非ホジキンリンパ腫（EBV）、浸潤性子宮癌（HPV）

1995年〜HAART(highly active antiretroviral therapy) CD4 350未満で治療を開始
NNRTI（非-）　
　EFV(ストックリン) 　　　＋　NRTI(核酸系逆転写酵素阻害薬) 2剤 in 1cap
PI（protease inhibitor）　　　　　ABC/３TCまたはTDF/FTC　　　
　ATV(レイアタッツ)＋RTV(ノービア)
　FPV(レクシバ)＋RTV
服薬率が治療の成功率に影響する。耐性ウイルスが出現するため。
服薬率95％で治療成功率78％、90%→45%、70%→17%。週に１回忘れただけでも治療成功率がガタ落ち。
大きなカプセルにいろいろ入っている。ないしは多量の薬剤が入っていて、１２錠分３などは避けられている。

針刺し
一回の針刺しで感染成立する割合。HBV 30%, HCV 3%, HIV 0.3%
先ず大量の水であらう。
HIVの時は予防内服で防ぐことができる。ただし１回目の内服は、針刺しから２時間以内に内服開始する。
AZT内服のみで80%防ぐことができる。いまはフルセットで内服するので、事実上0%に近くできる。

昨日夜から明日朝までM病院当直。おちついている。回診、外来など。夫がインフルエンザの妊婦など。
今日はほんとに、なにもせず。（美味しんぼ読んで、M-1みて、インディペンデンスデイを見てた。）
心身ともに休まりました…？、つーか、するべき仕事は山積みなんだけど。
運動 regular exercise をしたら、こんなだらだらせずに済むかな？　検討課題だ。

病理検討会の準備
１． Ova Ca (Serous) �Vc ダグラス窩腹膜播種病変
２． 内膜生検 核の重層と多形を示す異型腺管
３． mild dysplasia 病変があまりにも軽い？ koilocytosis
４． Mature cystic teratoma
５． rectal cancer, recurrence (mucinous adc.)
６． CaP1b1 (SCC) rad中 residual SCC, viable cell は1/3以下 ・EF.2（大里・下里分類）、・変性は核より細胞質が先行、・核濃縮、・胞体の空胞化
７． punch AIS （NC比、核形の不正、大小不同、クロマチン増量、重層化、極性の乱れ）、front formation（正常上皮との間の明瞭な境界）、・核分裂像、・初期病変はcleftに多く、発見されにくい
８． CaP1b1 (SCC,NK) ly(+), v(-) すこし特徴的な病理像と思えたので…
９． Corps Ca. (adenoacanthoma, G2) 1b, ly; adc. with sq. diff. 分化した角化巣が腺癌の中に境界明瞭に出現する
１０． ESSHG CD10+（内膜間質で陽性）, CD99+, CD3-（Tcellマーカー）, desmin（筋細胞の細胞骨格蛋白）, PCK-

12/14 Mon. ぼちぼち診療開始。患者、スタッフ、学生、他も一人一人と丁寧に接しようとおもうが、時間や気力等制限があり、難しいことも多い。せめて、お互いに不快な思いをすることだけは避けるように、努力しようとおもう。それすらできていないことも実際あるので。

12/15 Tue.　オペ日。simple vulvectomy. 指導教官とのオペで楽しかった。VIN3に対しては皮下を1/3程度残して良い。Bowen病に対しては筋膜まで露出。simple vulvectomyの術式については、とても自信がついた。

12/16 Wed.　午前中MT。午後からM病院にオペ手伝い。CSとVT.　VTは特に一針でも適当にかけると、大変なことになる。直視下に正確に１針ずつ進める。

12/17 Thu.　オペ日。今日は脱のVT. 後膣壁が短い時は、輪状切開時に直腸に要注意。膀胱子宮窩腹膜にたどり着いたと思っても、開けようとして黄色ければ、膀胱の可能性あり。いったん引いて考える。夜は忘年会。1次会のみ参加。苦手だけど。…ま、僕なりには頑張ったともおもう。頑張りすぎないことも重要かも。

12/18 Fri. 苦手な外来日。初診の患者に、以前入院していた時、僕は担当ではなかったが、僕がいちばん頻繁に病室に回診にみえていた。先生おねがいしますといわれ、最近、回診の時間と質が落ちていることに自分で気づいていて（時間と精神的余裕がないという言い訳のもとに）、反省する。１人緊急入院。lymphceleへの感染だけど、血液培養検査とカルバペネム点滴だけで週末をしのごうとして、入院させて点滴してほったらかしにしといたら、医局長から「おまえはアホか」と率直すぎる叱責を頂く。即緊急CTを行い、放射線科医に直接依頼し、CTガイド下の穿刺・ピッグテールカテーテル留置、内溶液培養（塗抹は陰性だった）をおこなった。気力がトンガっていなくて、丸く摩耗している状態で忙殺されていると、するべきことを後回しにして時間だけ無駄に（あ、医療費も無駄に）消耗するということすらわからないアホになってしまう。反省。三菱メディエンスさんにパラフィン切片からHPV genotypingしてもらえることとなった。5μの切片5枚は病理の先生にスライスしてもらった。持田製薬の担当さんにVINについての文献をたくさん頂いた。何か一つのことを言おうとすると、たくさんの人の協力がいるんだねぇ。

12/19 Sat. 午前中は3時間くらい、娘（9か月）の世話をする。その後、妻と娘といっしょに小児科にポリオワクチンの2回目に行く。ハッピーな半日。夕方、瞬間的に病棟回診。M病院の当直に向かう。M病院は今日は忘年会で、総勢40人近いスタッフが全員集合している。凄い。普段は夜か休日しかいかないから、院長がこれだけのスタッフを背負っていることを忘れていた。いい親分だねぇ。病院の慰安旅行は韓国かサイパンだって。すごいねぇ。忘年会の最中に一人生まれ、お産をとりに病院にもどった。初産婦さんの3400gで大変そうだった。頑張れ〜。けっこう裂けた。当直先に向かう最中、中古CDショップでTLC now&forever the hits(CDとDVD)を購入。1580円。Antonio"LA"Reidの曲が聞きたかっただけだけど、DVDをみると子供のLisa"Left eye"Lopesが可愛い。この2週間、昼も夜も休日も休まる時が無く、少し、疲れた。やることは山積みだけど、今日は、もう、寝よう。

To Do List - clarify
・大学院：VINの論文に集中する。病棟のJGOG臨床試験係になる。病理検討会をしっかりする。
・USMLE ：TOEFL （USMLE: 07 Jan 2008 - 07 Jan 2013)、RP暗唱。
・周産期：正常妊娠のpower pointを作る。

12/9 Thu. オペ日だが、手術の出番なしでした（でも、そこそこ仕事あり）。夕方、家で娘にごはんを食べさせてからSクリニックで当直。0時にお産。元気。（でも昨日もM病院でAM2にお産があり、眠い…）

12/10Fri. 外来診療日。今日の外来は予習ばっちりだったので、スムーズでした。だいたい30分あたり3-4人の予約が入っているので、１人あたり使える時間は約7分。話を聞いて、診察して、今後の方針について説明する、という作業繰り返すわけですが、予習さえしっかりしていれば、サクサク進みますね。夜はSクリニックの先生方の忘年会に参加しました。帰宅したら0時を回っていました。…

12/11Sat. 朝9時から、伊勢かぐらばリゾートというところで、「臨床実習と初期臨床研修について語る会」に参加しました（というか、参加せよと指導が入り、仕方無く行きました）。医学部の6年生をどのように指導したら、良い医師が育つかというセミナーでした。興味深かったのは議論するときの方法で、KJ法というらしいのですが、�@短冊型の紙に、テーマについてなんでもいいからアイデアを書く、�Aみんなのアイデア（短冊）を集める、�Bその短冊を良く似たアイデアごとにまとめて、グループ分けをする、�C次にそのグループ毎にタイトルをつけていく、�Dそのタイトル間の関係を考え、結論を出すという方法でした。普段あまり会うことのない胸部外科（M病院副院長）、乳腺外科（教授）、消化管外科（僕の3学年上）、神経内科の先生（年配）と、以前少しお世話になった産婦人科の先生（じじい）と6人の班で議論しました。2回目の全体討論では班の意見を代表して、全体の前でプレゼンさせていただきました。医学教育のためのセミナーに出るのは初めての経験で、そこそこ新鮮でした。今後、臨床実習で病棟に回ってくる学生さんたちに、技術的な指導とともに、soulに感じてもらえる機会も作れるといいなと思いました（治らない病気の患者の告知に立ち会わせる、臨終に立ち会わせる、出産に立ち会わせる、など）。夕方帰宅。娘（9か月）をお風呂に入れました。ミルク（240ml×5回程度）と2回食ですが、ぱくぱく食べます。

12/12. Sun 今日は朝から、24時間の大学当直です（もちろん、24時間明けても、月曜日の朝なので、仕事が終わるのは、上手く行っても36時間後です）。あまり荒れなければよいな…。

12/6 朝から妻と8ヵ月の娘と名古屋に出かけました。ミルクがあると、外出・外食も大丈夫です。夕方は、同門会があり、以前お世話になった先生と少し話せました。
12/7 ぼちぼち診療再開。
12/8 手術日です。子宮頸部筋腫。尿管カテーテルを術前に入れてもらう。尿管カテーテルの連絡をオペ場にしていなかったら、朝からｘの高齢Nsに怒鳴られる。
12/9 教授回診。指導医に昨日のｘNsの件に関して、ちょっとコメントを頂く。僕も大人げなかったかな？
午後からOレディースクリニックの当直。産後診察と、外来１件のみで、ゆっくり休める。今晩もお産がありそうだけど、なんとなく元気になって、もう少し勉強ができそう。

プレゼンについての良いブログがあった。
http://www.masafumiotsuka.com/2009/11/post-11.html#comments
プレゼンは…
情報に意味を持たせる
・あなたは何を伝えようとしているのか
・聞いている人がそれを受け取るメリットはなにか
・どうして自分がそのメッセージを伝えるのに相応しいか
を明確にする。
そして、（ここが難しいところだが、）それを物語形式に創りなおす必要がある。
プレゼンは主体的・目的的な、クリエイティブな作品であることを知りました。次に学会発表や講義をするときに、意識しようと思う。

To Do List - clarify
・大学院：VINの論文に集中する。病棟のJGOG臨床試験係になる。
・USMLE ：TOEFL
・周産期：正常妊娠のpower pointを作る。

久しぶりにOASISみたら、USMLEのValidity Periodが、07 Jan 2008 - 07 Jan 2013だった。
USMLEの項目は、まず、英語力を戻すことに集中しよう。TOEFLを受けることから始めようと思う。
RPの暗唱（2009.12-1）→PERFECT PHRASES TOEFL（2010.2）→TOEFL公式本（2010.3）→TOEFL受験（2010.4）

朝8時30分から12時まで、ベルサール九段の３Fホールで卵巣がんガイドラインのコンセンサスミーティングがありました。テーマは「卵巣がんのフォローアップと再発卵巣がん治療」
�@総論（鳥取大：紀川先生）GOG182(3剤は予後を改善しない)、GOG218（TC＋Beva）
�Aフォローアップ（JR札幌病院：寒河江先生）Gordon Rustin J Clin Oncol 27:18s, 2009(suppl; abstr 1)(MRC OV05/EORTC55955 trials) CA125(n529)、再発卵巣がんが根治する可能性は１％以下（Palliation(not cure), Low Toxicity, Convenience）
�B手術（慶応大：津田先生）SDS complete opeができる場合に限り予後が改善する。complete opeができる場合とはどのような場合か。（最終治療から6カ月以上経過している。単発再発など。孤発リンパ節再発でcomplete opeができれば、平均5年程度の生存が期待できるので、そのような症例はした方がよい。しかし、staging lapa症例では後腹膜の癒着あり、困難な可能性もある）
�C化学療法（鳥取大：板持先生）　PFI（platinum-free interval）はTFI(treatment-free interval)か？　はじめにPFIの概念が出た時は、PFIはTFIであった。
�D放射線療法と緩和治療（広前大：横山先生）骨盤内・腹腔内・リンパ節・膣断端・脳に対する放射線療法は症状緩和のため、有用である。その効果は死の直前まで続くことが多い。
初回発症の腫瘍による腸閉塞に対する治療は手術が良い。再発の場合は手術しても再度閉塞することが多いため、Octreotide（サンドスタチン）を用いた保存的治療が良い。

その後、新橋までもどり、ゆりかもめに乗って、台場へ。
台場についたけど、やることが無い。
なんとかプラザの地下のフードコートで台場カレーを食べて、論文見直して、時間待ち。

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追記。
ディナゲスト研究会（第３回：最終回）に参加してきました。
持田の方に、イミキモドのことを訊けてよかった。
あとは、帰りにアスベストと内膜症の関係についての論文は無いか聞いてみた。
現在品川駅で、新幹線待ち（19:40）。

ホテルグランドパレスでありました。

当直先のM病院から帰宅して、娘の雄姿を見てから8:40分自宅発。
自宅は駅ビルの最上階なので、そこから特急-新幹線-東京に12:00着。南北線で九段駅に到着。

午後のDisease Committeeから参加。
ただ、午前中の委員会報告も面白いのがあるようなので、来年からは内職（書きかけの論文）を持ち込んで、朝から出ても良いかなと思った。

１．子宮体がん委員会報告
　教育セミナーの若い医師がCSの臨床試験を練習として組んでいた。今年、教育セミナーに参加しよう。
　（今年は施設のJGOGポイントが足らずに参加できなかった。ということは、施設の患者のJGOG担当になって、臨床試験に参加する症例を増やす必要がある）

２．子宮頚がん委員会報告
　JGOG1065　CPT-11/CDGPのNAC　奏効率73％
　JGOG1066　1999 NCI announcement CCRT
JGOG1067　IB-IIA RH後　CPT/CDGP　UGT1A1除外あり　術後6wk以内に開始。4wk毎5コース。

　RTOG0724 CCRT with or without adjuvant
pazopaniv
CRT vs CRT+cezximab
Plante less radical

　JGOG1068(仮)　IB2・II期に対するCCRT　 salvage opeで10-15％の上乗せ効果を目指す　５生率8-9割を目指す。

３．卵巣がん委員会報告
　PLD 40mg vs 50mg 非劣勢試験
　iPocc　ポート代（5万円）はポート装着手技量（13.200点）で取れる。タキソール・カルボプラチン代は製薬会社が無料提供

第8回サテライトシンポジウム兼第5回倫理セミナー　COIについて　参加　内職（論文見直し）がはかどる。

懇親会。って言っても、知ってる先生がいないし。…メシは旨いけど。
まず論文やセミナーで認知してもらうことが先か。

九段会館に宿泊。安い。（シングルルーム＠８，１９０円×１　（朝食付・メール割引・税込み）計８，１９０円）
医局費から出してもらえそうだけど。

風呂に入って、論文を書いて、寝よう。

11/28-11/29　自宅で楽しいひと時。近所に散歩。娘（8ヵ月）が可愛い。夕方外食（焼肉）。
11/30　MT, 自宅に帰ってから指導教官のラジカルのDVD見る。ラジカルの本を読むと、不安でいっぱいになるが、DVDをみると何となく安心。
12/1　 Radical Hysterectomy 執刀
12/2　 なんとなく、一日が過ぎる。学生さんに講義した。
12/3　 午前中、指導教官のstaging lapaをみる。午後はATの前立ち。子宮後面に直腸が癒着している症例は前から開けて、膣管を閉鎖してから、子宮を裏返して、子宮頸部筋膜を露出するように剥がすと良い。

ということで、病院から帰宅後、娘と遊んでから、20時30分にM病院の当直に到着。陣発2人。
明日は朝から、東京へ行く予定（JGOG総会）。早めに寝よう。

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お産１件。35歳の初産婦さん。体力が持たず、嘔吐しながら分娩。40歳でも元気に分娩してる方もみえるし、年齢ばかりとは勿論言えないが。がんばれー。と心から応援。会陰切開＋クリステルで援助。元気な赤ちゃんが生まれて良かった。
あと、外来2件。1件はTPD入院後、36wに入り退院した翌日に陣発入院。すでに7cm開いていて胎包張ってるし。機能までずっと入院していて良かったねぇ。…

朝から外来。新患をもうすこし、とれるようになりたい。
予習を絶対に欠かしてはならない。
ただ、患者の待ち時間は、圧倒的に減ってきた。＾＾ｖ
がんばれ。

午後から、病棟業務。
その後、M病院の緊急カイザーに行く。
夜は18時から20時半まで、4年生のオスキー（臨床実習前の診察手技の講義）に行った。
学生さん5人が５組、３０分毎に回ってくる。３０分間説明と実習をする。
興味を持ってくれる人が結構いて、楽しかった。

学生さんといえば、この２週間僕について回っていた学生が、相性が良くなく、結構苦痛だった。
最低でも、いつものフレーズで、表面上は楽しく実習してもらえることがほとんどなのだが、今回はやりにくかった。
どんなときでも、仕事なんだから、うまく相手をしなければ、と思う一方、人間相手なんだから、しかたない。
ま、こんなもんか。

朝からVTH.
リガシュアを用いたのでシンプル.
シール部は絶対に触ってはいけない（出血する）.
あとは雑用など.
眠くてすこしイライラ.
今日は大学当直.
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追記。
妊婦のインフルエンザ、あとは入院中の切迫管理だけだった。
インフルエンザの説明がスムーズにできずに、少し反省。